​최근 질병수술비보험 맘모톰(Mammotome) 시술을 받은 뒤 질병수술비나 실손의료비를 청구했다가 보험금 지급이 거절됐다는 상담이 크게 늘고 있습니다."분명 병원에서 수술을 했는데 왜 보험금을 받을 수 없나요?"실제로 상담을 진행하다 보면 가장 많이 듣는 질문입니다.​​하지만 보험사는 단순히 '수술을 했는지'만 보는 것이 아니라, '치료를 위한 수술인지', '예방적 제거인지'를 먼저 판단합니다.오늘은 맘모톰 보험금 분쟁이 발생하는 이유와 보험금 지급 질병수술비보험 가능성을 높이는 방법을 알려드리겠습니다.맘모톰이란?맘모톰은 피부를 크게 절개하지 않고 굵은 바늘을 이용해 유방 종양을 제거하는 시술입니다.대표적으로 다음과 같은 경우 시행됩니다.유방 섬유선종양성 종양 제거조직검사암 의심 병변 제거시술 자체는 동일하지만 왜 제거했는지에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다.보험사가 가장 중요하게 보는 것은 BI-RADS 등급유방 초음파 검사 결과에는 일반적으로 BI-RADS(Breast Imaging Reporting and 질병수술비보험 Data System)라는 판정 등급이 기재됩니다.이 등급은 병변의 악성 가능성을 평가하는 기준으로, 보험사에서도 매우 중요하게 확인하는 항목입니다.BI-RADS 분류Category 0 : 추가 검사가 필요Category 1 : 정상Category 2 : 양성 병변Category 3 : 양성 가능성이 매우 높아 추적관찰 권고Category 4 : 악성 의심으로 조직검사 권고Category 5 : 악성 가능성이 매우 높음Category 6 질병수술비보험 : 암으로 확진왜 Category 3에서 보험금 분쟁이 많을까?최근 보험사들은 Category 3 병변에 대해 상당히 엄격하게 심사하는 경향을 보이고 있습니다.Category 3은 일반적으로 악성 가능성이 매우 낮아 일정 기간 경과를 관찰하는 경우가 많습니다.따라서 보험사는"당장 치료가 필요한 상태가 아니라 예방적 제거를 위해 시행한 시술"이라고 판단하며 보험금 지급을 거절하는 사례가 증가하고 있습니다.반면 Category 4 질병수술비보험 이상은 악성이 의심되는 병변으로 평가되는 경우가 많아 치료 목적이 인정될 가능성이 상대적으로 높습니다.다만 BI-RADS 등급만으로 보험금 지급 여부가 최종 결정되는 것은 아니며, 실제 지급 여부는 보험약관, 진료기록, 의학적 필요성 등을 종합적으로 검토하여 판단됩니다.보험금 청구 전 반드시 확인해야 할 서류맘모톰 보험금을 청구할 예정이라면 다음 서류를 꼼꼼히 준비해 보시기 바랍니다.유방 초음파 검사 질병수술비보험 결과지BI-RADS 등급이 기재된 영상 판독지진단서 또는 진료확인서수술기록지조직검사 결과지의사 소견서(치료 필요성이 기재된 경우)보험금 청구서특히 의사 소견서에는 단순히 "환자 요청으로 제거"가 아닌, 치료가 필요한 의학적 이유가 구체적으로 기재되어 있는 것이 도움이 될 수 있습니다.보험금이 거절됐다면 바로 포기하지 마세요최근 맘모톰 보험금은 실손의료비뿐 아니라 질병수술비 특약에서도 분쟁이 발생하는 사례가 적지 않습니다.하지만 거절 통보를 받았다고 질병수술비보험 해서 모든 청구가 끝난 것은 아닙니다.보험약관의 내용, 진료기록, 검사 결과, 조직검사 결과 등을 종합적으로 검토하면 지급 가능성을 다시 확인해 볼 수 있는 경우도 있습니다.특히 치료 목적이 충분히 입증될 수 있는 자료가 있다면 재심사나 분쟁 절차를 통해 결과가 달라지는 사례도 있습니다.길손해사정 상담 안내맘모톰 수술 후 보험금이 거절되어 고민하고 계신다면 먼저 약관과 질병수술비보험 의무기록을 함께 검토해 보시기 바랍니다.길손해사정 김태욱 팀장은 다양한 보험금 분쟁 사례를 바탕으로 보험약관과 진료기록을 분석하여 지급 가능성을 함께 검토해 드리고 있습니다.✔ 질병수술비 지급 가능성 검토✔ 실손의료비 지급 여부 검토✔ 보험사 지급거절 사유 분석✔ 분쟁 대응 및 보험금 청구 상담혼자 판단하기 어려운 경우라면 충분한 검토를 거친 후 대응하는 것이 보다 좋은 질병수술비보험 결과로 이어질 수 있습니다.​