음주운전행정심판 영국 일간 더선 보도에 따르면 2023년 철도 엔지니어로 근무하던 루크(당시 20세)는 숨지기 수일 전 인후통에 시달렸다. 그는 축구를 즐기는 건강한 청년이었다. 그가 찾은 동네 일반의는 편도염이라고 진단하고 항생제를 처방했다. 하지만 이후 증상이 급격히 악화되면서 그는 극심한 하체 통증을 느꼈고 걷기조차 힘들어지게 됐다. 그해 1월 20일, 야간 진료를 담당한 당직 의사는 화상 진료를 통해 루크를 좌골신경통으로 진단하고 소염진통제 나프록센(naproxen)을 처방했다. 불과 12시간 뒤, 너무도 아파하는 그를 보고 가족이 응급상황실에 신고했으나, 구급대는 병원 이송이 필요하지 않다고 판단해 루크를 자택에 머물도록 했다. 상태는 계속 나빠져 이틀 뒤 통증을 견딜 수 없을 정도가 되자 그는 병원으로 긴급 이송됐다. 하지만 다음 날인 2023년 1월 23일 병원에서 숨졌다. 부검 결과, 사인은 패혈증, 레미에르 증후군, 괴사성 근막염의 복합 감염으로 확인됐다. 병원 이송 지연되고 오진 가능성으로 치료 놓친 것이 결정타 이번 검시 첫날, 구급 서비스 책임자와 담당 의사의 증언을 통해 병원 이송 지연과 오진 가능성이 구체적으로 드러났다. 구급서비스(EMAS)의 환자안전 책임자는 "1월 20일 당시 루크는 반드시 병원으로 이송됐어야 했다"며 "집에 남으라는 판단은 명백한 오류"라고 증언했다.